基本医疗保险参保单位信息变更登记表

基本医疗保险参保单位信息变更登记表

单位编码:XXXX

填表日期：XXXX.XX.XX

原登记事项

变更事项

单位名称  XXXXXXXXX

单位名称 XXXXXXXXXXXX

住所（地址）XXXXX

住所（地址）XXXXX

单位类型XXXX

单位类型XXXX

法定

代表人（负责人）

姓名

姓名

身份证件

号码

身份证件

号码

联系电话

联系电话

缴费

单位经办人

姓名

XX

姓名

XX

联系电话

XXXXXXXXXX

联系电话

XXXXXXXXXX

开户

银行

账号

账号

开户行

开户行

其他

XXXXX

XXXXXXXX

XXXXX

XXXXXXXXXXX

备注

经办机构审核意见

经办人:                       （受理单位盖章）

                                       年      月     日