安徽省医疗保障局关于印发《安徽省“十四五”全民医疗保障发展规划》的通知

各市医疗保障局：

《安徽省“十四五”全民医疗保障发展规划》已经省政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

安徽省医疗保障局

2022年1月29日

安徽省“十四五”全民医疗保障发展规划

为深入贯彻党中央关于全面建立中国特色医疗保障制度精神，落实党中央、国务院及省委、省政府关于深化医疗保障制度改革的意见，推动我省全民医疗保障高质量发展，依据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《国家“十四五”全民医疗保障规划》及《安徽省国民经济和社会发展第十四个五年规划和2035年远景目标纲要》编制本规划。本规划是我省医疗保障领域的第一个五年规划，是“十四五”时期指导全省医疗保障改革发展的行动指南。

一、规划背景

（一）发展基础

“十三五”以来，省委、省政府将医疗保障工作放在重要位置，印发了《安徽省深化医疗保障制度改革的实施意见》，出台了一系列提升医疗保障水平的新政策，理顺了医保管理体制，激发了服务民生动能，以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度框架基本形成，重点领域改革扎实推进，多层次医疗保障体系逐步完善，全省医疗保障发展迈上新台阶。

制度体系更加健全。整合城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗，建立统一的城乡居民基本医疗保险和大病保险制度。基本医疗保险基本实现市级统筹管理，生育保险和职工基本医疗保险全面合并实施，探索建立职工大病保险制度。统一基本医疗保险门诊慢性病、特殊病管理政策。医疗救助托底机制逐步完善。积极应对人口老龄化，开展长期护理保险制度试点。

重点改革取得突破。统一全省基本医保药品和医疗服务项目目录。全面推进医保支付方式改革，422个病种实行按病种付费，合肥等7个市开展按疾病诊断相关分组（DRG）付费试点，芜湖等7个市开展区域点数法按病种分值（DIP）付费试点，泗县等12个县开展适宜日间病床收治病种付费试点。全面完善医保协议管理，探索建立医保协议医师制度。创新建立“17+13+X”种抗癌药降价惠民机制，平均降幅达39.52%。治理药品耗材价格虚高难题，在全国率先开展骨科脊柱类、心脏起搏器类等高值医用耗材和非过评药品招采，价格大幅下降，群众负担明显减轻。

基金监管持续发力。扎实推进医保基金监管制度体系改革，各级政府均成立医疗保障基金安全领导小组。开展基金监管方式创新试点、基金监管诚信体系建设试点和智能监控示范点建设。常态化开展现场检查、交叉互查、飞行检查、专项整治，实施欺诈骗保行为举报奖励，加大曝光负面典型案例力度，严厉打击各类欺诈骗保行为。2018年以来，全省医保部门对2万多家定点医药机构开展两轮全覆盖检查，共处理定点医药机构16580家、参保人968人次，其中解除协议342家、暂停协议1472家，13家定点医药机构有关责任人和60名参保人员移交司法处理，追回医保基金20余亿元，基金监管综合排名位列全国第一方阵。

基础支撑不断夯实。国家医保信息业务编码率先在安徽落地应用，全省医保信息平台建设有序推进。截至“十三五”末，累计维护全省医保系统单位259家、定点医疗机构7007家、定点零售药店13435家。全省医保电子凭证激活率达41.5%，位居全国第3，全省医保结算由“卡时代”迈入“码时代”。出台《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》，全省医保系统2972人取得了行政执法资格，制定了《安徽省医疗保障局合法性审查制度》，医保法治基础持续夯实。基金预算和绩效管理持续加强。医保公共服务规范化、标准化、信息化、一体化扎实推进。

管理服务更加优化。全省医疗保障经办政务服务事项实行清单管理，统一医保经办服务规程，全面实施医保经办服务“好差评”制度。推行一网通办，实现基本医保、大病保险、医疗救助“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。全面实现跨省住院费用的直接结算，顺利实现长三角地区职工医保普通门诊直接结算，异地就医住院定点医疗机构覆盖范围不断扩大。积极开展商业保险机构经办城乡居民基本医保业务试点。医保基本公共服务更加便利。

疫情应对有力有效。按照国家确保患者不因费用问题影响就医、确保收治医院不因支付政策影响救治的“两个确保”要求，全省医疗保障系统及时制定《安徽省重大疫情综合医疗保障应急预案（试行）》，在全国率先出台疫情防控期间特殊报销政策，率先新增11项医疗服务项目用于疫情防控诊疗救治保障，率先将“两个确保”政策保障范围从确诊病例扩大到疑似病例，率先向新冠病毒肺炎收治医疗机构预拨医保专项救治资金，助力疫情防控和企业复工复产。2020年2月至6月，全省阶段性实施职工基本医保缴费“减延缓”政策，共计为15.43万家企业减负29.61亿元，有效缓解企业经营困难。

保障水平不断提升。截至“十三五”末，全省基本医疗保险参保质量有效提升。全省职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险政策范围内住院费用报销比例稳定在80%和70%以上。探索了短缺药品稳价保供。实施城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障机制。助力脱贫攻坚，实现农村建档立卡贫困人口基本医疗保障制度全覆盖。全面落实贫困人口综合医疗保障待遇。全省贫困人口中440.66万人次累计报销住院费用277.96亿元，1866.39万人次累计报销门诊慢特病费用68.19亿元。夯实医疗救助托底保障，全省累计资助困难群众2403.17万人次，资助参保金额48.61亿元，直接救助1312.4万人次，救助金额80.43亿元。

（二）机遇与挑战

“十四五”时期是我国乘势而上开启全面建设社会主义现代化国家新征程、向第二个百年奋斗目标进军的第一个五年。党中央加强顶层设计，对深化医疗保障制度改革作出了整体性、系统性、战略性安排，为医保改革发展提供了坚强政治保证，医疗保障发展进入大有可为的“黄金期”。我省着力打造“三地一区”，全面深化改革和制度型开放向纵深推进，深化医疗保障制度改革的点位更多、基础更牢。同时，我省历史人文、科技创新、制造业基础、地理区位、综合交通、生态环境等优势，为医疗保障持续健康发展提供了强大的内生动力和良好机遇。人工智能、大数据、区块链等新一代信息技术的推广应用，以及由此带来的医药市场深刻变化，为医疗保障精细化管理和深化改革带来深远的影响。全省医疗保障发展宏观环境持续向好。

同时也要清醒看到，我省医疗保障发展不平衡、保障不充分、改革不协同、管理不精细问题仍然存在。全省经济发展的不平衡影响人群之间、地区之间的筹资、待遇水平。医疗资源的不均衡分布难以满足人民群众日益增长的就医需求。医保改革协同性有待加强，医保基金战略性购买作用发挥还不充分，基金使用质效还不够高。医保法治体系和基金监管体制有待完善，欺诈骗保等问题仍然易发多发。医疗保障服务支撑体系尚不健全，信息化、标准化、规范化管理服务能力仍有待提升。此外，随着我省进入深度老龄化社会，医疗和照护成本将随之上升，基金收支平衡和可持续运行压力将持续增大。

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